近年來，醫療史已然成為國內外史學界關注的熱點領域之一，也發布不少研討結果。但是，由于諸種緣由，相關結果多集中于基于城市視角的疫情防控等公共衛生體系建設等方面，對鄉村包養地區的相關情況則關注缺乏。德國醫療社會史研討便是這般。事實上，鄉村醫療體系的現代轉型作為德國醫療衛生體系現代化不成或缺的組成部門，也應予以充足關注。

一

在近代晚期，德國傳統鄉村醫療呈現兩年夜特征：一是基于科學的“安慰治療”。平易近眾往往將諸類病癥對標于相應的超天然征兆，并且由占卜師、煉金術士等進行各種安慰性的“治療”。二是技藝醫師飾演主要腳色。這一時期受過傑出教導的學者醫師不愿實施內科手術，所以德國的手術治療在很長時間內由理發師和浴療師構成的技藝醫師實行。理發師在為神職人員剃須理發過程中，從后者習得治療傷病、放血等技藝，逐漸承接絕年夜部門內科手術。浴療師則源于在療養浴包養平臺推舉場從事麻風病等皮膚病護理和身體清潔的工種。在這種傳統鄉村醫療形式下，醫療後果可想而知。

為應對“三十年戰爭”、瘟疫等形成的生齒減少，保證生齒增長，增強國家實力，德國各邦較早構成了關心平易近眾安康的傳統。在邦國層面，勃蘭登堡年夜選侯弗里德里希·威廉早在1685年就頒布“年夜選侯敕令”，明令在柏林成立由擁有博士頭銜的學者醫師組成的國家醫務委員會，負責審查和治理包含醫生、藥劑師等人員的醫療活動。這意味著國家開始與醫生群體一起配合，參與與醫療相關的社會管理活動。進進18世紀，普魯士和奧天時等邦國統治者受啟蒙哲學影響，實施開明專制統治，強調君重要對國家和國民負責。改良臣平易近身體狀況于是成為各邦君主的職責。

到18世紀下半期，安康問題日益成為德國社會的熱點話題，書刊市場下流傳著各種興趣性“安康報刊”和談論衛生治理的小冊子。鄉村居平易近對安康和醫學逐漸具備較為科學的認識，同時也對醫生群體的醫療實踐提出訴求。對此，德國公共衛心理論包養網先驅弗蘭克和胡茨梯等人提出“醫療差人”概念，即當局要以全體國平易近安康為準則來治理醫療事務；國家不僅要關心醫治病人，還要維護年夜眾安康，進行“公共衛生關懷”。這一概念提出后，敏捷在奧天時和普魯士等邦獲得響應和實施，確保平易近眾安康自此變成國家必須承擔的一種職責。

不過，就當時的德國鄉村地區而言，樹立規范性的公共醫療體系還存在很年夜差距。客觀上說，各邦還沒有足夠的正規醫護人員關照包含鄉村居平易近在內的全體平易近眾。18世紀末，即使普魯士首都柏林也只要40至50名學者醫師，居平易近卻達16萬，均勻每位醫生要照應約3.5萬居平易近，更遑論鄉村地區。主觀上講，鄉村居平易近對外來醫生敬畏恐懼，不愿找后者看病，而學者醫師又不清楚也不善診治鄉村平易近眾各種“因勞動所致疾病”，這些都阻礙著國家樹立鄉村公共醫療體系的盡力。這一時期從事鄉村醫療的理發師和浴療師等技藝醫師在名稱上改為“外傷醫生”或“內科醫生”，但名稱上的規范顯然無法從最基礎上改變鄉村醫療的低下程度。18世紀末維爾茨堡醫生希博爾德在巴伐利亞進行的一次職業抽查顯示，50名鄉村外傷醫生中了解傷口正確處理方式的人只占少數，“他們只懂剃須和拔罐”。是以，鄉村幾乎成為德國醫療保證遺忘的角落。

二

19世紀初，德意志各邦模仿法國，進行公共醫療體系改造，將醫療事業納進包養國家政策規范之下。就鄉村醫療改造而言，重要集中于三個方面。

重塑鄉村醫療次序，只要受過醫學教導者方可從醫。1808年巴伐利亞國王頒布詔書，請求從1809年復活節起在慕尼黑等地設立鄉村醫生學校，以便為鄉村平易近眾供給傑出的醫療支援。同年《巴伐利亞王國醫療軌制組織敕令》規定，“只要學習過醫學的人才幹從事內科技藝”。普魯士也對鄉村醫療體系進行類似的規范。1825年普魯士出臺新的國家醫務人員分類法和醫學考試條例，規定設立兼具醫學知識和內科技巧的一等外傷醫生，“重要為農村和小城鎮居平易近供給比以前農村外傷醫生更適當的醫療幫助”；傳統的鄉村外傷醫師降格為二等外傷醫生，只準許進行放血和包扎等“小手術”。這些改造辦法，使得鄉村地區醫療次序漸趨規范，受過正規醫學教導的醫生群體逐漸成為鄉村醫療的中堅氣力。

拓展以縣醫官為代表的處所醫官的任務，強化公共衛生服務。在中世紀早期，德國各邦城市議會、莊園領主等凡是會雇用長期供給醫療服務的帶薪醫生。到18世紀，這類醫生開始受聘于縣級當局，承擔監督醫療從業者和供給疫病對策等公共職責，成為縣醫官。進進19世紀以后，縣醫官不僅承擔起疫苗接種、編寫法醫報告等醫療公務，還開始調查當地醫療衛生狀況，在此基礎上編制包含當地居平易近安康、飲食、衣著、住房、娛樂等信息的“醫學地圖”。“醫學地圖”的普及，有利于醫生按圖索驥治療疾病，制訂有針對性的治療計劃。

樹立以轄區醫生軌制為焦點的鄉村地區國家醫療網絡。19世紀初，普魯士等邦引進法國萊茵省的轄區醫生軌制。據此，每個轄區配備一個當局資助的醫生職位，負責轄區醫療活動，同時為窮人供給無償診治服務。巴伐利亞則引進類似的地區法院醫生軌制。1802年巴伐利亞將全邦劃分紅50個地區并樹立相應的地區法院，1803年又決定由國家出資為每個地區法院聘請至多一名地區法院醫生。地區法院醫生與縣醫官職能附近，需求執行各種醫療公務，同時須承擔當地濟貧行醫職責。轄區和地區法院醫生軌制的奉行，使處所當局維系的官方醫療網絡逐漸在德國鄉村地區樹立起來。

即使這般，要將這一網絡轉變成有用運作的現代鄉村醫療體系，還有兩年夜難題需求解決：正規醫生數量無限，無法覆蓋遼闊的鄉村地區；下層平易近眾因難以負擔昂揚的醫療價格而無法獲得應有治療。

三

19世紀70年月到20世紀初，德意志帝國當局為緩和國內牴觸，穩定既有統治次序，將醫療衛生視為獲取平易近眾支撐的主要手腕，給予大批資金投進，阻礙德國現代鄉村醫療體系樹立的兩年夜難題是以獲得慢慢解決。

1871年德意志帝國樹立后，著手確立統一的醫學教導標準，規定一名及格的醫生必須在年夜學四年學習中把握全科醫學知識和臨床才能，并通過國家醫學考試。帝國教導部門還增添年夜學醫科招生數量，使醫科學生占學生總數之比由19世紀70年月初的缺乏1/4上升到90年月初的近1/3。正規醫科畢業生的敏捷增長，導致城市中醫療從業者的競爭日益劇烈。在此情況下，一些醫生為迴避競爭，遷移至鄉村謀生，成為與國家醫療福利系統緊密結合的現代鄉村醫生。1883年上帝教鄉村護理創始人馬蒂亞斯·金為改良鄉村醫療服務，開始培訓志愿護士。這一舉動獲得德國當局和社會的鼎力支撐并敏捷構成全國性運動，以致于到19世紀90年月末，全德各地已樹立起大批鄉村護理站。鄉村護理站的護士不僅為病情較輕者進行治療，並且在風行病暴發時向村平易近供給防疫支援。他們與鄉村醫生一道構建起覆蓋鄉村地區的現代醫療網絡。

此外，19世紀80年月德國通過《疾病保險法》和《關于農業和林業企業受雇人員變亂和醫療保險法》等社會保險法，1911年《帝國保險法典》更是為鄉村人群專設“農村醫療保險”。根據這些保險法，參與處所醫療保險和鄉鎮醫療保險的鄉村地區居平易近，在患病時將由保險基金指認的鄉村醫生供給免費醫療服務。

到20世紀初，德國鄉村地區初步確立起現代醫療體系。受害于此，德意志帝國時期鄉村平易近眾的疾病治療率年夜幅上升。在符滕堡，1900-1907年患病鄉村青壯年接收治療率已經達到88%。患者也獲得積極的醫療護理。在萊茵地區，鄉村護理組織僅1912年供給的護理服務就高達20多萬次。

需求指出的是，這一時期的德國鄉村醫療體系還存在不少問題。例如，分歧地區的鄉村醫療資源分布不均。在工業發達的德國西部地區，鄉村醫療資源較豐富，而以農業為主的東部和南部地區，鄉村醫療資源設置裝備擺設則明顯缺乏。此外，城鄉之間在醫療設施、醫療技術和醫療服務等方面仍然存在較年夜差距。解決這些問題，也成為日后德國鄉村振興計劃以及城鄉同質化等管理規劃的盡力目標。

包養（作者：邢來順 宋嘉寧，分別系華中師范年夜學歷史文明學院傳授、博士研討生）